57岁的赵先生任职公司总监因此长期工作压力较大，十分重视健康每天都要游泳，或慢跑 30分钟以上保持体重指数保持在23-24（体重公斤数/身高米的平方）。以往不抽烟也没有高血压，糖尿病及心脑血管疾病的家族史，就是低密度脂蛋白胆固醇始终在3.4-3.6。今年体检时发现颈动脉的斑块由二年前的1个发展为3个但无狹窄。平时晚上偶尔会有轻微胸部的不适的症状，因而担心自己是否冠状动脉也因斑块增多引起的心绞痛，于是就去了几个三甲医院心血管专家门诊处就诊，几乎都让他做 CT冠状动脉造影，但本人对于造影剂有些害怕于是来征询我的意见。其实颈动脉的斑块块45岁以后发胜率在50%以上，随着年龄增大65岁以上的人80%-90%都可以发现颈动脉多发性斑块，可以说颈动脉斑块是血管老化的一种常见现象。目前许多医学科普自媒体经常用颈动脉斑块一旦破裂透露会引起脑梗来吓唬病人，其实无论什么部位的斑块破裂时首先激活了流经该处的血小板形成血栓堵塞该部位的血管，而不是斑块碎片脱落流到脑子里形成脑梗塞。综合了他体检的各项指标及合家族史，详细询问他在运动时是否出现过胸闷、胸痛等症状，他都予以否定，于是我心中明白了为什么他平时晚上还会有胸部的不适感觉？ 我让他自已用右手的拇指尖在左乳头内上方3-5厘米并左移靠近胸骨处即左侧第三胸肋关节上下缘逐步加力上推下压，过程中发现他突然双眉紧锁一下，回答有一个敏感的压痛点，我又让他用同样的方法挤压左侧其他胸肋关节却并没有发现同样敏感的压痛点。我告诉他左三胸肋关节劳损压迫神经根引起的不适或痛感大部分人都有，当你把这种胸壁不适和冠心病联系起来，情绪紧张、恐惧会使疼痛的域值下降，轻微的不适感被放大了。可惜至今无一心血管医生有这个认知，当然考虑不到只好围绕着冠心病心绞痛去查。凡能在胸壁找到敏感压痛点的人肯定不是心绞痛。晚上因胸部不适担心心绞痛而过度紧张，无意中加深呼吸等待胸部不适会有什么结果，无意中呼出过多的CO2产生呼吸性碱中毒，诱发出以心血管症状为主䜣伴濒死感的惊恐发作，夜间就诊胸痛门诊这种患者很多。很遗憾心血管医生几乎没有这种心理和身体两种交叉学课的知识。那么赵先生究竟应该不应该做CT冠状动脉照造影，我个人认为他除了低密度脂蛋白胆固醇略微偏高，既没有家族史，也没有不良的生活习惯和其他可以引起血管的动脉粥样硬化的危险因素；平时能坚持中等活动量以上的运动从末发生心绞痛症状；尤其是他能在左侧第三胸肋关节处找到敏感的压痛点我觉得他患有心绞痛可能极低。我建议他暂时不必要做冠状动脉造影，根据他的情况患有冠心病的可能性极低。二是造影剂引起肾脏损害轻重不一、持续时间可长可短的高达25 %-30%，造影前后以内生肌酐清除率的评估肾损害几乎高达60%。且不说造影剂引起轻重不一的过敏反应等。肾脏损害主要来源于造影剂的高含碘量和高渗透性。肾髓质缺血缺氧损伤，还有直接肾小管毒性作用，氧化应激损伤等也是该病的重要发病机制。患然大部分属于短暂的，但是老年人、心功能不全、多年糖尿病史、严重高尿酸血症、有隐匿肾功能损害的患者尤如火中加油，严重的甚至进入终未期肾衰必须通过血透方能保命。那么赵先生究竟应该怎么办呢？首先根据他的实际情况若作为一级预防我们希望把低密度脂蛋白胆固醇降到2.6以下，因此用小剂量的他汀类药物或联合应用抑制胆固醇肠道回吸收的依折麦布是最佳的方法。根据赵先生的低密度脂蛋白胆固醇为3.6我用了四分之一即2.5毫克的瑞舒伐他汀联合四分之一即2.5毫克的依折麦布进行治疗。因为这个治疗剂量足以使低密度脂蛋白胆固醇下降33%到35%，一个月后，赵先生的低密度脂蛋白胆固醇想到了2.2，实在不放心的可以每1-2年随访颈动脉超声，斑块增多无所谓只要不产生狹窄就行。即使做了冠状动脉造影有轻、中度狭窄，还是让你口服他汀类药物降低LDL，甚至大部分医生还会让你联合使用阿司匹林。其实低密度脂蛋白胆固醇降低达标后，不稳定的软斑块也会机化或钙化成为不易破损的硬斑块，斑块不破阿司匹林吃了也是白吃。中国40岁以上的人血管B超颈动脉斑块检出率超过80%。因为颈动脉是最接近主动脉的大血管，其承受心脏收缩泵出血流的压力最大，随着年龄增长动脉的老化加重此处内膜更易受到损害，受损内膜产生的炎症因子招来各种具有吞噬能力的细胞侵入内膜下层，而低密度脂蛋白胆固醇也从受损处侵入内膜下层氧化后被吞噬细胞大量吞噬并形成大量体积厖大的泡沫细胞，堆积成斑块的核心脂质。随着年龄增大斑块也会逐渐增多，这是年龄老化的必然现象。如有多种可以导致动脉发生粥样硬化的危险因素的存在，斑块就会长得又快又大，最终导致动脉血管变得狭窄，对于这种人必须在建立健康的生活模式基础上采取多种方式进行积极干预治疗。
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