体外心肺复苏（ECPR）采用静脉动脉体外膜肺氧合（ECMO）技术，用于治疗难治性心脏骤停（CA）患者。欧洲复苏委员会和美国心脏协会建议有选择性地将 ECPR 用于具有潜在可逆性病因的心脏骤停患者，并在专业的 ECMO 中心迅速开展。研究显示的结果不尽相同，既有显著的生存获益，也有模棱两可的结果。然而，这些 ECPR 试验受限于样本量不足和缺乏普遍性（2/3 的研究为单中心研究设计）。值得注意的是，在这些试验中，由于缺乏标准化管理和临床研究中的定义不统一，对重症监护室重症监护后的管理并没有很好的描述。常规 CA 患者的规范化、多学科管理对生存有显著影响，推荐等级为 I。因此，ECPR 后的 CA 后治疗对这些患者的短期和长期预后有重大影响。在此，我们为 ECPR 患者的 CA ICU 后治疗提供了一份简明扼要的综述和实用指南。
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ECPR 的 CA 后治疗
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循环
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ECPR 最常见的插管策略是股静脉引流和股动脉流出的外周插管，这将是我们回顾和建议的重点。插管后，应立即增加 ECMO 流量，目标为 3-4 L/min。动静脉氧差是确定 ECMO 流量目标的可靠参数，因为它不受血红蛋白水平的影响，应保持在 3 至 5 cc 氧/100 mL 血液之间。混合静脉饱和度目标高于 66% 和供氧量与耗氧量之比目标高于 3 是依赖于血红蛋白的参数，因此可能不那么可靠。
动脉血气应来自右侧桡动脉管路，因为从这个部位进行测量虽然并不完美，因为它忽略了冠状动脉的血液氧合，但却最能体现升主动脉/心内膜的情况，因此也最能体现脑灌注情况。在外周插管的患者中，由于肺气体交换不良，左心室（LV）射出的含氧量不足的血液可形成双循环，即前向低氧血液和后向高氧 ECMO 血流导致上下躯干氧合不同，这种现象被称为丑角（Harlequins）或南北综合征，约占外周插管患者的 10%。认识到来自右桡动脉管路的狭窄脉压表明混合点位于腹内动脉近端，而左心室射血导致的宽脉压表明混合点位于更远端 . Harlequins 综合征的处理方法包括增加 ECMO 流量以减轻不同程度的低氧血症，调整呼吸机设置以提高原生循环血液的含氧量，或在颈静脉插入含氧回流插管以向右心提供含氧血液，这种混合配置称为静脉-动静脉 ECMO。
最佳平均动脉压 (MAP) 因患者而异，但维持一个既能提供足够的大脑和末梢器官灌注，又能将左心室后负荷降至最低的 MAP 对于确保循环支持和心脏恢复至关重要。插管后，应停止机械胸外按压，并在可耐受的情况下断开血管活性肌力支持。但是，必须始终牢记充分的循环支持、左心室射血、左心室壁张力/张力最小化以及上躯干不同氧合等问题。
外周静脉动脉 ECMO 会增加左心室后负荷，从而对心脏恢复产生负面影响。使用正性肌力药支持射血可减轻左心室扩张。虽然在血管扩张和低血压的情况下可以使用肾上腺素，但由于单独使用肾上腺素与较高的死亡率相关，因此首选去甲肾上腺素。
还可通过额外的机械循环支持实现左心室卸负荷，从而防止心室扩张、心室淤血、肺充血和心肌缺血，对 ECMO 断流和院内存活产生有利影响。这些方法包括经皮疗法，如主动脉内球囊反搏泵（IABP）、Impella 和经颈内静脉的肺动脉通气，以及经右颈内插管、心房隔膜造口术或经胸前切口直接左心室心尖插管的肺动脉减压等更具创伤性的方法。最合适的减压策略应该是创伤最小但最有效的。表 1 列出了根据近期专家共识制定的 LV 负荷策略及其疗效。鉴于Impella和IABP可能会加重不同程度的低氧血症和丑角综合征，因此在呼吸衰竭的情况下应谨慎使用。
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鉴于早期冠脉再灌注能够提高心肺复苏(ECPR)患者缺血性冠脉动脉血供的结果，插管后快速进行经皮冠状动脉介入可能拯救生命。
在静脉动脉 ECMO 中，与灌注专家的持续合作至关重要。他们在解决机械问题、管理抗凝、优化气体交换目标、监测心输出量和调节回路温度等方面的专业知识大大加强了对患者的治疗。
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气道和呼吸
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所有 ECPR 患者在循环恢复后都要进行气管插管。虽然 ECMO 可以提供充足的氧合和通气，但通常需要维持机械通气，以确保 ECMO 期间肺部扩张。更重要的是，通过机械通气提供充足的氧合有助于预防丑角综合征，因为外周静脉动脉 ECMO 可能无法为升主动脉提供充足的氧合。应调节 Fio2 以维持动脉血氧饱和度大于 92%。尽管在确定 ECPR 患者的最佳呼吸机模式方面缺乏确切证据，但建议采用肺保护策略。可以采用低通气压力和呼吸频率，因为这些因素与提高 ECPR 患者的存活率有关。关于 ECMO 期间理想的呼气末正压（PEEP）设置尚未达成共识，但根据体外生命支持组织（ELSO）指南和我们自己的实践，我们建议 PEEP 保持在 10 cm H2O 左右，除非氧合需要额外的 PEEP。较高的基线 PEEP 有助于呼气后的肺复张，并最大限度地减少因肺泡打开和关闭而造成的损伤（不张伤）。对减少 ECPR 患者的心源性肺水肿还有潜在的好处。
ECPR 后，患者往往合并呼吸和代谢性酸中毒（严重乳酸酸中毒）。由于低 pH 值与较高的院内死亡率相关，调节 ECMO 氧合器上的扫气流量以达到正常或轻微碱化的 pH 值是一种常见的临床实践，但插管后早期纠正 pH 值的速度并不确定。
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氧和二氧化碳
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多项研究表明，早期高氧（Pao2 > 300 mm Hg）与死亡率和不良神经功能预后有关。虽然最佳氧合目标尚未确定，但通过调节 ECMO 扫气 Fio2 以达到 92-97% 的动脉血氧饱和度，从而避免早期高氧是合理的。
应采取预防措施，防止 Paco2 快速下降。围ECMO插管期轻度高碳酸血症可减轻缺血性急性脑损伤（ABI）的风险，因为 Paco2 升高可促进脑血管舒张，增加血流量，这些患者 ABI 的血清生物标志物降低就证明了这一点。然而，中度高碳酸血症可能会导致颅内压升高（血管扩张），这对已经发生 ABI 的患者来说可能是灾难性的。事实上，一项针对普通静脉动脉 ECMO 患者（非ECPR）的研究发现，颅周 Paco2 的大幅下降（∆Paco2）与颅内出血（ICH）有关。基于 ELSO 注册表的研究表明，插管后 24 小时内 Paco2 大幅度下降与静脉动脉 ECMO 中更多的 ABI 和 ECPR 中更差的存活率有关。需要高质量的前瞻性多中心数据来确定插管后的适当 Co2 目标。在此之前，最好将 Paco2 目标值设定在 35 至 45 mm Hg 之间，同时避免的快速∆Paco2（> 20 mm Hg）。
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镇痛
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镇痛是一种在使用镇静剂之前优先考虑镇痛的治疗方法。其目标包括控制疼痛、预防和治疗躁动、确保呼吸机同步、优化 ECMO 流量、减少代谢需求以及提高长期功能结果。镇痛剂使用过度或不足都会对功能和认知结果产生负面影响。在 ECMO 启动时，可能需要更深层次的镇静，以优化血流和内脏器官灌注。随着患者病情的稳定，应减轻镇静程度，以获得神经系统评估结果，然后再根据舒适度进行调整。严重危重症可导致药效学的变化，而 ECMO 回路又进一步改变了药效学，亲脂性和蛋白结合药物的分布容积和螯合作用的变化显著降低了这些药物的生物利用度。氢吗啡酮是推荐的一线静脉镇痛药物，而芬太尼可能不是最佳药物，因为它在回路中被高度螯合。一线肠内用药是羟考酮，然后是口服氢吗啡酮，并辅以加巴喷丁以减轻神经性疼痛。
非苯二氮卓类药物镇静剂如右美托咪定和氯胺酮是首选的辅助镇静剂。由于丙泊酚在回路中的螯合作用较强，因此并非最佳药物，但在需要更深度的镇静时可以使用。必要时，间歇性使用静脉注射劳拉西泮，同时按计划剂量使用肠内苯二氮卓类药物（如氯硝西泮）也很有效。可以考虑持续滴注劳拉西泮等苯二氮卓类药物，但可能会导致丙二醇中毒。咪达唑仑在回路中高度螯合，并不可靠。虽然非药物干预是一线治疗方法，但右美托咪定、喹硫平或氟哌啶醇被认为是改善谵妄和躁动控制的首选药物。日常镇静剂断药和按方案停止镇静对于改善这些患者的总体预后至关重要。然而，面对深度镇静（里士满躁动-镇静量表为 -4 至 -5）但仍存在难治性缺氧的患者，应考虑进行肌松治疗，以优化呼吸机的效果。建议的 ECMO 期间镇静方案见图 1。
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图 1：描述体外膜氧合（ECMO）支持期间镇痛建议方法的建议方案。PO = 口服，RASS = 里士满躁动镇静量表，TID = 每天三次。。
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目标体温管理
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最近的 ELSO 指南建议在最初的 24 小时内保持低体温（33-36°C），然后逐渐复温至 37°C 的正常体温。然而，尽管有此建议，有关其对预后影响的数据却很少。一项随机临床试验（RCT）表明，与正常体温（36-37°C）相比，内科心源性休克患者静脉动脉 ECMO 后的早期低体温（33-34°C）并不能提高存活率。以 ECPR 为重点的观察性研究显示，关于目标体温管理 (TTM) 对神经系统预后的影响，结果相互矛盾。低温持续时间较长（32-36°C）可能与出院时神经系统预后的改善有关，尽管该研究受限于单中心设计。目前，一项多中心 RCT（降温持续时间对心脏骤停患者疗效的影响）研究正在进行中，该研究旨在调查院外 CA 昏迷幸存者 TTM 的最佳持续时间，或许能提供一些见解。图 2 展示了插管后的关键步骤。
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图 2：插管后立即采取的步骤示意图。ECHO=超声心动图，ECMO=体外膜肺氧合，EKG=心电图，ET=气管插管，LV=左心室，MAP=平均动脉压。
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营养
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ECMO 患者的营养支持往往面临多重挑战，因为手术和血管加压需要频繁中断进食，无张力的肠道可能需要使用促动力药物，但这些药物往往无效，而且需要推迟补充肠外营养。ECMO 患者处于严重的分解代谢状态，导致胰岛素、儿茶酚胺、胰高血糖素和皮质醇水平持续升高。ECMO 引起的高炎症状态会增加细胞因子水平，导致能量消耗进一步增加。
加强营养平衡的基本策略包括：制定具有容量目标的方案以取代前一天 '错过 '的喂食；放置幽门后鼻肠管以降低吸入和肺炎的风险（尽管最近的一项研究表明使用幽门后鼻肠管没有益处）；考虑使用更浓缩的配方，因为这类患者通常接受的管饲速度较慢。值得注意的是，需要使用血管加压剂并不表示早期肠内喂养是禁忌症，但随着血管加压剂剂量当量分数的增加，应考虑降低管饲率。专家共识建议在 ECMO 支持的最初 24 小时内开始使用高蛋白、低纤维配方的肠内喂养，开始时每小时 10-20 毫升，在接下来的 24-36 小时内每 4 小时增加一次，以达到目标喂养率。
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抗凝
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虽然各机构的方案在抗凝策略上可能有所不同，但建议进行全身抗凝，最常用的药物是非分数肝素。在肝素禁忌症或肝素抵抗（抗凝血酶 III 低）的情况下，可使用凝血酶抑制剂（如比伐卢定）。
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液体、电解质和血糖管理
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ECMO 患者经常出现体液超负荷，这通常是由于最初复苏时大量静脉输液、输注血制品，以及对诱发事件的全身炎症反应（可能持续数天）导致的持续体液需求造成的。只有在血管内容量不足的情况下，才应慎重考虑输液。观察性研究强调，ECMO 第三天的液体正平衡与死亡率增加有关。因此，在 ECMO 流量达到最佳且患者血流动力学稳定后，最好争取实现每日负液体平衡。如果这会影响 ECMO 流量，那么显然仍有必要输液。
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并发症
在 ECPR 中，ECMO 并发症的发生率高达 60%，是影响存活率的重要因素。表 2 概述并讨论了这些并发症。
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预后和结果
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预后因素
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ECPR 患者通常会出现严重的 ABI 和多器官衰竭，因此总体预后和结果预测是重要的课题。一些研究报告称，可电击心律、插管时较高的 pH 值和较低的血清乳酸水平以及较短的低流量持续时间（插管时间）与 ECPR 的良好预后相关。
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影像学
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建议对所有 ECPR 病例进行影像学检查，首先进行床旁超声检查，然后进行全身 CT 检查。早期常规 CT 扫描可确定某些 CA 的潜在原因，最高可达 17% 的患者，评估 ABI 的严重程度，检测引流不畅和 ECMO 流量下降（如果存在）的病因，并评估初始 CA、复苏和 ECMO 插管引起的血栓/出血并发症。由于 ECPR 患者的心肺复苏时间较长，心肺复苏相关损伤的发生率可能高于常规心肺复苏患者。早期的全身 CT 扫描可检测出高达 80% 的 CA 幸存者的此类损伤，包括骨骼骨折和器官/血管损伤。一旦发现这些损伤，医护人员应立即采取适当的处理措施。早期发现 ABI 和出血并发症可减轻完全抗凝治疗的风险，避免加重这些并发症。如果可以安全进行，早期头颅 CT 可以在 ECPR 24 小时内显示 ICH（11%）。
虽然传统的头颅部磁共振成像在诊断 ABI 方面比头颅部 CT 敏感得多，但它与 ECMO 电路不兼容。目前正在进行一项临床试验，研究在 ECMO 患者中使用便携式低场脑磁共振成像，初步报告显示其安全性和可行性。
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ECMO 作为桥梁
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约有 1-3% 的 ECMO 患者可通过桥接接受心室辅助装置 (VAD) 或心脏移植。对于神经功能保留但心肌恢复延迟的 ECPR 幸存者，应进行评估，以采取这些干预措施。因此，提供这些选择的能力被认为是 ECPR 项目取得成功的关键因素。
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神经监测
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床旁多模态神经监测，如神经系统检查、脑电图、经颅多普勒超声和体感诱发电位，可早期发现 ABI 并及时干预 ECMO 患者。这对于无法脱离镇静或服用镇静药物后仍无反应的患者尤为重要。研究强调了标准化神经监测方案在 ECPR 中的重要性，因为它可以提高 ABI 的诊断率，改善出院时的神经功能预后。
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撤销维持生命疗法
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ECPR 患者在插管时预后不佳，但当出现破坏性 ABI、多器官功能衰竭，或在没有移植或 VAD 等退出策略的情况下康复可能性不大时，就可以考虑撤除维持生命疗法 (WLST)，取消 ECMO 插管。对 ELSO 注册表的分析表明，半数以上的 ECPR 患者在最初 72 小时内经历了 WLST。ECPR 中的早期 WLST 与严重危重症指标恶化有关，如早期 pH 值过低和血清乳酸水平过高。在解释 ECPR 患者的结果数据时需要谨慎，因为 WLST 是一种自我实现的预言，尤其是在 ECMO 插管后 72 小时内出现早期 WLST 的情况非常普遍，这就不可能有足够的时间来证明临床上的显著恢复。决定是否进行 WLST 是一个复杂的后勤和情感过程，涉及包括家庭成员在内的多个方面。实施包含姑息治疗、及早频繁参与家属讨论和精神支持的标准化方法，可以加强整体沟通，改善 ECPR 患者的治疗效果及其家属的体验。
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结论
随着 ECPR 使用范围的扩大，优化插管后的 CA 后治疗对于提高存活率和神经功能预后至关重要。需要进一步开展研究，探索最佳管理策略、确定理想的生理目标、完善预后工具并解决伦理问题，从而为 ECPR 中的插管后 ICU 管理制定标准化指南。
来源：
Kang. Post-Cardiac Arrest Care in Adult Patients After Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation. Crit Care Med 2024;52(3):483-494
成人体外心肺复苏专家共识更新（2023版）刊网期中华医学图片
本文来源：中华急诊医学杂志, 2023,32(3) : 298-304.
静脉-动脉体外膜肺氧合（venous-arterial extracorporeal membrane oxygenation, V-A ECMO）在难治性心脏骤停（cardiac arrest, CA）中已得到广泛应用。我国急诊医学专家团队在2018年发表的《成人体外心肺复苏专家共识》中，系统阐述实施成人体外心肺复苏（extracorporeal cardiopulmonary resuscitation, ECPR）过程中的关键问题，大大推进了国内急诊ECPR技术的开展。我国ECPR的发展远未满足临床需求，仍处于高速发展期，存在地域不均衡、部分医院缺乏经验、在基础条件不具备的情况下急于开展等情况，加之ECPR发展迅速，基于上述情况，本文结合新近文献及临床实践对2018年共识进行补充及更新。
1 ECPR的应用现况
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欧洲、北美、日本和韩国对ECPR的研究较为领先。欧洲的注册研究显示2011年5月到2018年1月间发生的可疑心源性院外心脏骤停（out-of-hospital cardiac arrest, OHCA）中大约4%的患者使用了ECPR。截止2022年10月，体外生命支持组织注册的成人ECPR病例共12 125例，其中42%的患者能成功撤除V-A ECMO，30%能够出院或者等候至器官移植。
目前国内部分地区已经建成了区域性ECPR中心，且获得了良好的治疗效果。南京医科大学第一附属医院急诊中心2015—2022年OHCA患者出院存活率22.5%，存活患者中77.8%神经功能预后良好。然而，部分医疗结构技术不全面、受制于伦理及费用昂贵等，ECPR技术的发展仍处于瓶颈期。建立完备的分级转诊机制、做好定期专业培训、资质认证和后续质量控制将成为我国ECPR技术健康持续发展的关键。
2 ECPR联合其他急救技术的
集束化治疗可能有助于
改善患者预后
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ECPR开始后，即使尚未恢复自主循环（return of spontaneous circulation, ROSC），体外循环仍可为全身脏器提供灌注。与传统心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation, CPR）相比，ECPR能够提高冠状动脉的灌注压、ROSC率以及除颤成功率，并且能够改善血流动力学状态，如颈动脉血流量，减少心肌梗死面积。ECPR能够提供充足的器官灌注，减少缺血缺氧性脑病的风险。
CA的治疗非常复杂，往往涉及多个学科的技术交叉。V-A ECMO、目标温度管理（target temperature management, TTM）、经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）等复杂技术均可应用于CA患者。V-A ECMO的热交换器也能够应用于TTM，减少再灌注损伤，并减轻继发性脑损伤。国内及国外学者均有报道ECPR联合TTM可改善难治性CA患者预后，患者取得良好的神经功能预后。Pang等研究了TTM在接受ECPR治疗的难治性OHCA患者中的重要性，这项回顾性研究显示，接受ECPR和TTM的患者的出院存活率和神经功能预后均有显著改善。与常温下的ECPR相比，低温组的神经功能预后较好，患者的出院存活率更高（42.9% vs. 15.4%，P=0.020）。从CA到温度达标的时间越短，患者的神经功能预后越好。由于ECPR能够提供稳定的全身灌注，即使发生持续性室颤，使用ECPR的患者也能进行PCI。CHEER试验纳入了26例30 min内未能ROSC的院内心脏骤停（in-hospital cardiac arrest，IHCA）及OHCA患者，使用机械心肺复苏、TTM、V-A ECMO以及对可疑冠状动脉闭塞的患者进行冠脉介入等技术，其中14例患者出院时神经功能完全恢复。这项研究提示CA后包括V-A ECMO的集束化治疗可能有效改善患者预后。
推荐意见1 根据CA患者情况，ECPR可联合TTM、冠状动脉介入治疗等实施集束化治疗，以期改善患者预后。
3 ECPR的适应证与应用时机
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目前尚无统一的ECPR适应证。2019年美国心脏病协会（AHA）指南更新中指出目前没有足够证据推荐CA患者常规使用ECPR，但传统CPR失败且有熟练医生快速实施ECPR时可对选择的患者实施ECPR。随后在2020年，AHA指南对ECPR的适应证进行了更新：目前没有足够证据支持对CA患者使用ECPR，但在一定的复苏时间窗内，对于那些选定的，由于可逆原因导致的CA患者，专业人员可尝试ECPR进行抢救。
相较2018年《成人体外心肺复苏专家共识》，本期专家共识更推荐初始心律为室速/室颤（ventricular tachycardia/ventricular fibrillation, VT/VF）的可电击心律的CA患者使用ECPR治疗。Maeda等发现，ECPR转机前心律为非可电击心律的患者，其院内病死率明显高于ECPR转机前心律为可电击心律的患者（OR=5.42，95%CI：2.11~15.36；P<0.001）。Kawashima等发现初始心律为VT/VF的CA患者实施ECPR可产生3.32质量调整生命年，初始心律为心脏停搏/无脉电活动的CA患者实施ECPR只产生1.17质量调整生命年，而后者的花费是前者的两倍左右。这些研究提示初始心律为VT/VF的CA患者可能获得更好的成本效益比。
缩短CA患者低流量时间有利于改善患者存活及神经功能预后。Lauridsen等研究发现ECPR前暂停的胸外按压时间每增加5 s，该患者的生存率及神经功能预后都随之显著恶化。Yukawa等发现OHCA患者获得良好神经功能与从CA到V-A ECMO的时间明显缩短密切相关（中位时间33 min vs. 46 min）。当CA到ECMO时间超过40 min时，良好神经功能预后的生存率从30%以上迅速下降到约15%。因此，最佳OHCA到V-A ECMO时间的界值可能为40 min。然而，ECMO开始前的CPR持续时间是ECPR治疗CA患者取得良好神经功能预后的关键因素和独立因素。因此，OHCA患者ECPR开始前的CPR持续时间限制可能在40 min左右。Bartos等使用明尼苏达大学的ECPR流程，对VT/VF的OHCA患者进行研究，发现在CPR进行60 min以内，使用ECPR的患者神经功能结局要明显优于传统CPR的患者。CPR持续60 min以上的患者其使用ECPR后病死率或神经功能不良的相对风险显著降低。CA 60 min以上V-A ECMO转机的患者获得良好神经功能预后的病例已有报道。如果OHCA患者相对年轻，有目击者且无终末期疾病，导致CA的疾病可逆，超过40 min后仍可考虑启动ECPR。对于IHCA患者，如果60 min内实施ECPR，生存率及神经系统预后可能均存在潜在获益。
推荐意见2 初始心律为VT/VF的CA患者更推荐使用ECPR。
推荐意见3 OHCA患者CPR持续40 min以内实施ECPR。对于年轻、有目击者、无终末期疾病且评估病因可逆的CA患者，在初始60 min内，应当积极考虑ECPR。
4 ECPR多学科团队建设
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ECPR在实际操作层面涉及多个专业领域，特别是对于已经发生难治性CA患者而言，其机体已经出现了多系统功能的严重紊乱，由单一专业团队处理很有可能会出现抢救效率下降的窘境，因此，多学科团队协作（multi-disciplinary team, MDT）的组建与协调就显得尤为重要。
我国使用ECMO的科室涵盖了心脏外科、心血管内科、重症医学科、麻醉科、体外循环科、急诊科与呼吸科等多个科室。我国不同医疗中心根据自身情况摸索出适合的MDT团队特色。由于缩短V-A ECMO启动时间意义重大，北京大学第三医院形成了以急诊科为主导的ECPR团队，该抢救团队可以全天保持待岗状态。MDT中涵盖了心血管内外科、呼吸科、重症医学科等核心高年资专家，并会根据患者病情扩展为对ECMO技术熟悉的肾内科、神经内科与检验科等专业的专家。此种模式在临床实践中获得了良好效果，通常在CA现场第一目击者启动CPR后，在30 min内可以完成ECMO的运转，有效地提高了抢救效率和ECMO后期脱机率。这种模式与美国密歇根大学医学中心急救部采用的模式非常接近，即在ECPR的MDT中分成急诊医生、外科医生、灌注师、内科医生、专职护士等模块，各司其职，完成流程中的各岗位要求。
推荐意见4 ECPR医疗中心可根据本中心特点组建ECPR多学科团队，以提高ECPR的治疗效果。
5 移动ECMO设备
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近年来，移动ECMO设备可允许更快速地实施ECPR。由于神经功能预后随着院外复苏时间延长而恶化，当低灌注时间成为关注的要点时，移动ECPR设备可以减少低灌注的时间。明尼苏达复苏中心的移动ECPR团队全天候待命，急救人员发现需要ECPR的患者后，立刻呼叫该团队，复苏团队与急救人员在最近的医学中心急诊室会合，为患者进行ECPR，患者随后被送往医院的心导管室，经冠脉造影或PCI后，被送往复苏中心或V-A ECMO中心进行复杂的CPR后管理和V-A ECMO管理。
推荐意见5移动ECMO设备可应用于ECPR，以减少院外复苏低灌注时间。
6 ECMO置管技术
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超声能够在CA情况下快速识别动、静脉，为动、静脉导管的置入提供了精确、可靠的参考，超声引导下置管能够显著减少血管并发症。ECPR后即刻可在超声引导下进行股动脉插管，连接远端灌注管置入股浅动脉，可以减少肢体急性缺血损伤的发生率。用近红外光谱法可以实时监测插管肢体的血运，有助于缺血的早期诊断和恢复逆转。
推荐意见6 移动的超声设备可广泛应用于ECMO股动脉置管，提高时间利用率及成功率。
7 V-A ECMO的管理
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在使用外周V-A ECMO期间，逆行的动脉灌注会增加左室后负荷从而影响左心功能。主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump, IABP）能够增加舒张压，极大提高大脑中动脉的前向平均血流，增加冠状动脉血流灌注，同时能够降低V-A ECMO的左心室负荷，在心源性休克的患者中IABP联合外周V-A ECMO能够降低病死率并提高V-A ECMO的脱机率。虽然部分ECPR的研究使用了V-A ECMO和IABP的组合，但IABP对神经功能是否有保护作用尚不明确。
容量优化管理在ECPR运行期间至关重要，一旦启动V-A ECMO，就应当立即启动容量优化策略。通过使用肾脏替代治疗（renal replacement therapy, RRT）可以获得最佳的液体状态，V-A ECMO联合RRT是CA患者的重要治疗手段。V-A ECMO支持的患者若需要RRT，可直接将透析过滤器连至V-A ECMO回路中，能够为CA患者提供高效的床旁支持治疗。在促进呼吸、循环系统恢复的同时，清除机体内毒素与多余水分，达到减轻心肺负担，促进各脏器功能恢复的目的，但也会增加感染、血栓形成和出血等并发症的风险。
推荐意见7 V-A ECMO患者如出现左心室后负荷明显增加，可选择使用IABP。
推荐意见8 可使用RRT在ECMO运行期间优化容量管理。
8 ECMO的撤机
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撤除V-A ECMO的决策需要一系列考量，包括患者临床症状、生命体征、血流动力学和影像学是否好转，同时需要尽可能解决CA的潜在病因。难治性VT/VF中严重冠状动脉疾病是大多数患者CA的病因。因此，心脏功能恢复通常是V-A ECMO拔管的核心标准。具体撤机标准可参照2018版《成人体外心肺复苏专家共识》。可以采用降低流量、建立侧枝循环、泵控逆流试验等方法进行脱机试验。乳酸>24 mmol/L或者乳酸>16 mmol/L且pH<6.828可作为终止体外心肺复苏的一项指标。
9 ECPR的并发症
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除2018版《成人体外心肺复苏专家共识》所阐述ECPR的并发症外，'南北综合征'是外周V-A ECMO治疗的特有并发症。V-A ECMO一般选择股静脉作为引流通路，股动脉作为灌注通路，心脏泵出的顺向血流与外周V-A ECMO的逆向血流存在交会平面。氧合充分的逆向血往往很难供应机体上半身，而顺向血流氧合不良，导致机体出现上半身缺氧，影响重要脏器供氧，可导致脑缺血及心肌缺血，将这种并发症称为'南北综合征'（又称为Harlequin综合征或BlueHead综合征）。南北综合征通常发生在心脏本身的收缩能力逐渐恢复的过程中。可使用脉搏血氧饱和度测定法或动脉血气测量法密切监测头臂动脉，如右手、手臂或面部的血氧饱和度。在大多数情况下，'南北综合征'可以通过调整呼吸机参数（如提高呼吸机吸入氧体积分数、增加呼吸机呼气末正压等）改善顺行血液的氧合来预防。或者可添加单独的静脉灌注套管，以创建静脉-动脉-静脉ECMO回路。
泵血栓形成是一个罕见但往往导致灾难事件的并发症，可能发生在泵头处，导致严重溶血、血流动力学支持失败和死亡。动脉侧回路的任何血栓都可能导致体循环和肺循环的栓塞事件。
推荐意见9 右上肢脉氧监测有助于早期发现'南北综合征'，调整呼吸机参数改善顺行血流的氧合可预防'南北综合征'。
10 ECPR患者的预后
及其评估方法
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目前整体而言，ECPR可以提高CA患者的生存率和神经功能预后。针对难治性OHCA患者的ECPR研究结果显示，ECPR可提高难治性OHCA的生存率。根据5个欧洲医学中心的研究数据，在未经选择而使用ECPR的CA患者中，19%的患者拥有较好的神经功能预后，而经过特定标准选择后，38%的CA患者可以较好地恢复神经功能。2015年明尼苏达复苏中心报道了一项针对VT/VF的OHCA患者的临床实验。在该实验中，需要将患者从CA的发生地点迅速转移至明尼苏达大学，途中持续进行CPR并在心脏导管室开始ECPR，如果冠脉造影提示冠脉复杂病变，需要进行PCI。这一包括ECPR和冠脉造影的程序化策略能够显著提高患者的生存率和神经功能预后，最中55%的患者能够存活至出院，50%的患者能够达到脑功能表现分级（cerebral performance category，CPC）1~2级。
然而，大多数患者会出现多器官功能衰竭，由此延长重症监护病房的住院时间。CA所致的多种严重疾病可导致ECPR患者的住院时间延长。而缺氧性脑损伤是住院期间ECPR患者的主要死亡原因。
除了2018年《成人体外心肺复苏专家共识》涉及的ECPR的预后因素外，有学者使用脑电双频指数来评估预后。Jouffroy等认为ECPR患者使用治疗性低温，脑电双频指数小于30提示患者在重症监护室住院期间脑死亡的敏感度为96%，特异度为82%，阳性预测值为90%，阴性预测值为93%，这个结果提示脑电双频指数可以用来评估预后。头颅CT也可用于评估ECPR患者预后。ECPR开始1 h颅脑CT灰白质比能够预测患者预后，平均灰白质比为1.23，对不良预后的特异度为100%，基底节灰白质比为1.24时对不良预后的特异度为88%，皮质区灰白质比为1.22时对不良预后的特异度为64% 。
ECPR的预后因素涉及多种指标，这些指标之间的权重及相互作用复杂。Okada等利用日本协会的急救OHCA注册系统开发了TiPS65评分。该评分纳入4个影响预后的因素，分别是年龄<65岁，从呼救到到达医院时间≤25 min，到达医院时初始心律为可电击心律，以及初始pH值，每个因素计1分。其评分及存活1个月并CPC 1~2级概率如表1所示。根据该评分系统，对高概率组的OHCA患者给予ECPR可能是合理的，但极低概率组需重新考虑是否采用ECPR。由于年龄、从呼救到救治的时间和初始节律通常在到达医院时获得，pH值也可在到达医院后快速获得，该评分系统可以在患者刚到急诊科立即使用。
表1 TiPS65评分
评分
分组
存活1个月并CPC 1~2级概率
0
极低概率
1.6%（95%CI：1.6%~1.6%）
1
低概率
4.4%（95%CI：4.2%~4.6%）
2
中等概率
12.5%（95%CI：12.1%~12.8%）
3~4
高概率
30.8%（95%CI：29.1%~32.5%）
推荐意见10 整体而言，ECPR可以一定程度上改善CA患者的生存率和神经功能预后；但影响ECPR预后的因素众多，可使用预后模型或多个预后因素对患者进行综合的预后评估。
11 ECPR的伦理
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ECMO作为一种新的技术治疗方式，为救治心肺功能衰竭的危重患者带来颠覆性的影响。但是因为ECMO能够暂时中止维持生命所需的自身心肺功能，因此造成了伦理困境。ECMO实施必须以一种既尊重生命又尊重死亡，同时兼顾患者家属情感的方式进行实施与管理。判断ECMO技术是否具有适应性是其临床应用的主要伦理考量之一，因此ECMO医务工作者对患者及其直系家属的自主性必须给予充分的尊重，并且提供全面且正确的临床预测与信息。
本次《成人体外心肺复苏专家共识更新》与2018年《成人体外心肺复苏专家共识》推荐意见的对比及补充见表2。
表2 2023版《成人体外心肺复苏专家共识更新》与2018版《成人体外心肺复苏专家共识》推荐意见对比及补充
《成人体外心肺复苏专家共识》（2018版）
《成人体外心肺复苏专家共识更新》（2023版）
解释
[推荐意见1]：对于可逆病因导致的心脏骤停患者，经传统心肺复苏治疗不能恢复自主循环或反复心脏骤停不能维持自主心律的患者，如果患者和医院的条件允许，可考虑及时使用体外心肺复苏辅助循环及氧合
无更新
[推荐意见2]：体外心肺复苏提高患者存活率的机制包括增加全身组织器官血流及氧供，减轻组织缺血缺氧损伤，促进心脏功能恢复，保护脑功能等
无更新
[推荐意见1]：根据CA患者情况，ECPR可联合TTM、冠状动脉介入治疗等实施集束化治疗，以期改善患者预后
强调CA患者的集束化管理
[推荐意见3]：目前并无统一的体外心肺复苏的适应证，但强调适用于由可逆因素导致的心脏骤停，且患者家庭经济条件和医院的技术条件允许，体外心肺复苏前尽早实施不间断高质量心肺复苏，体外心肺复苏开始的时间以20 min内合适，最迟不能超过60 min
[推荐意见2]：初始心律为VT/VF的CA患者更推荐使用ECPR[推荐意见3]：CA患者CPR持续40 min以内实施ECPR。对于年轻、有目击者、无终末期疾病且评估病因可逆的CA患者，在初始60 min内，应当积极考虑ECPR
强调初始心律为VT/VF患者使用ECPR后获益更多基于ECPR实践经验，ECPR启动时间在20 min内，且40 min内转机为宜，部分患者可延长至60 minECR的禁忌证及相对禁忌证无变化
[推荐意见4]：ECPR医疗中心可根据本中心特点组建ECPR多学科团队，以提高ECPR的治疗效果
增加ECPR团队建设相关推荐意见
[推荐意见4]：离心泵和中空纤维膜肺是体外循环设备的核心。耗材型号与管路型号要同患者体型相匹配。体外循环的管路可使用等渗透压晶体液进行预冲并储存备用，以尽可能缩短开始体外心肺复苏的时间
[推荐意见5]：移动ECMO设备可应用于ECPR，以减少院外复苏低灌注时间
增加移动ECMO设备的应用价值
[推荐意见5]：每家医院应该针对院内外心脏骤停患者建立进行体外心肺复苏的详细流程。如果符合体外心肺复苏的适应证，在实施常规高质量复苏的同时，快速有效地进行置管和连接体外膜肺氧合设备；置管方法首选超声引导下经皮股血管置管
[推荐意见6]：移动的超声设备可广泛应用于ECMO股动脉置管，提高时间利用及成功率
增加超声引导下留置管路相关推荐意见
[推荐意见6]：体外膜肺氧合运行后，仍需积极进行心脏骤停的病因筛查和针对性治疗；急性心肌梗死患者需尽早进行经皮冠状动脉介入治疗；已实施体外心肺复苏但仍昏迷的患者，需进行目标性体温管理来改善神经系统预后。体外心肺复苏期间需要重点监测平均动脉压、混合静脉血氧饱和度、红细胞压积、激活全血凝固时间及插管侧肢体的灌注情况
[推荐意见7]：V-A ECMO患者如出现左心室后负荷明显增加，可选择使用IABP[推荐意见8]：可使用RRT在ECMO运行期间优化容量管理
V-A ECMO实施期间，根据情况变化可能需要联合其他设备
[推荐意见7]：符合撤机指征时才可谨慎考虑撤除静动脉体外膜肺氧合支持；去除导管的方法取决于置管方法，需警惕拔出导管后形成血管并发症
无更新
[推荐意见8]：体外心肺复苏的并发症发生概率较高，其中出血是最常见的并发症
[推荐意见9]：右上肢脉氧监测有助于早期发现'南北综合征'，调整呼吸机参数改善顺行血流的氧合可预防'南北综合征'
ECPR并发症增加'南北综合征'
[推荐意见9]：目前研究认为体外心肺复苏能够提高患者生存率，改善神经系统功能；经体外心肺复苏治疗的患者，其预后与多个因素相关，其中门到体外膜肺氧合的时间长短是最主要的影响因素
[推荐意见10]：整体而言，ECPR可以一定程度上改善CA患者的生存率和神经功能预后；但影响ECPR预后的因素众多，可使用预后模型或多个预后因素对患者进行综合的预后评估
ECPR的预后因素众多，2023版强调使用预后模型或多个预后因素对患者预后进行综合评价
综上所述，ECPR技术迅速发展，适应证越来越广泛，在使用时，要严格排除禁忌证，对于有适应证的患者尽早启动ECPR，使用过程中严密观察是否出现并发症，准确评估脱机标准，把握撤机时机。ECPR技术对医护人员技术及团队合作提出了新的要求，相信随着技术的逐步成熟，制约ECPR技术发展的瓶颈会被逐渐突破，越来越多的CA患者可从中获益。
专家论坛 | 当前体外心肺复苏存在的问题与困惑引用本文：郭庆华, 周光居. 当前体外心肺复苏存在的问题与困惑[J]. 中华医学杂志, 2023, 103(31): 2355-2360. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20230120-00120.
通信作者：周光居，Email：2308026@zju.edu.cn.
摘要
体外心肺复苏（ECPR）是指在传统心肺复苏（CCPR）未恢复自主循环（ROSC）后使用体外膜肺氧合（ECMO）来保证重要脏器的灌注，此种心肺复苏（CPR）称为ECPR。ECPR能使部分心脏骤停患者受益，但在具体实施中仍然存在一些争议和困惑，如ECPR患者的实施地点，ECPR启动前选择机械按压还是人工按压？ECPR在特殊患者中的应用，创伤性心脏骤停（TCA）、主动脉夹层以及免疫抑制的患者中能否应用？ECPR的年龄限制问题和相关的伦理问题等，本文将根据国内外研究现状对这些问题进行分析阐述，希望能为国内广大从事CPR的同道对ECPR的研究和应用提供新思路。
关键词：体外心肺复苏；心脏骤停；体外膜肺氧合；心肺复苏；院外心脏骤停
心脏骤停是指心脏射血功能的突然停止，造成呼吸循环中断和意识丧失。在中国，超过2.3亿人患有心血管疾病，每年约有55万人发生心脏骤停，院外心脏骤停（out-of-hospital cardiac arrest，OHCA）的存活率不到1%［ 1 ］。北京地区一项研究表明OHCA出院生存率为1.3%，但总生存率低于北美和欧洲城市地区［ 2 ］。对于心脏骤停患者，第一目击者提供心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）尤为重要，但传统心肺复苏（traditional cardiopulmonary resuscitation，CCPR）仅能提供25%~30%的心输出量。体外心肺复苏（extracorporeal cardiopulmonary resuscitation，ECPR）是利用体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）的离心泵，把血液直接从右心房引出，经过膜氧和器充分氧合后通过股动脉直接泵入患者动脉系统，可提供足够流量保证几乎所有器官的灌注。体外生命支持组织（extracorporeal life support organization，ELSO）登记超过1.3万例的成年ECPR患者中，出院存活率为30%。近年来虽然不少研究表明ECPR可改善复苏后患者脑功能状态、提高存活率等，但其费用昂贵及并发症多的特点［ 3-4 ］，在实际开展过程中仍有很多的问题和挑战，本文将对实施ECPR中存在的一些问题和困惑进行分析和阐述。
一、收治标准
ECPR作为限制性技术，不建议常规用于所有心脏骤停患者，目前实施ECPR缺乏统一标准，实施时可参考以下指标：年龄<75岁、存在可逆性的病因、有目击者、无灌流时间<5 min、从发生心脏骤停到ECMO全流量转机的时间要<60 min等［ 5-7 ］。ELSO则建议年龄70岁以下，初始心律为心室颤动、无脉性室速或无脉性心电活动，呼吸末二氧化碳分压>10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），常规CPR期间间断出现恢复自主循环（return of spontaneous circulation，ROSC）或反复发作心室颤动作为纳入参考标准，若CCPR期间出现“生命迹象”可作为判断患者预后较好的指标［ 8 ］。我国《成人体外心肺复苏专家共识更新》建议：初始心律为心室颤动、无脉性室速的患者更推荐实施ECPR；虽然OHCA患者建议40 min以内实施ECPR，但对于年轻、有目击者、无终末期疾病且评估病因可逆的患者，即使60 min内也建议积极ECPR［ 9 ］。有研究表明纳入标准数量的增加与ECPR生存率的提高有关［ 10 ］，虽然严格的实施标准会提高ECPR的生存率，但也意味着更少的心脏骤停患者达到这些标准，可能会使部分能从ECPR获益但没有达到启动ECPR标准的患者丧失“生”的希望。总之，ECPR启动标准，每个中心应根据自己的实际情况，可参考上述指标进行制定。
二、年龄问题
大多数ECPR研究都对患者年龄进行了限制，年龄是最常见的纳入和排除标准之一，2021年ELSO共识推荐ECPR的年龄<70岁［ 8 ］，我国《成人体外心肺复苏专家共识》推荐患者年龄<75周岁［ 5 ］。年龄≥75岁甚至被视为ECMO的禁忌。日本的一项单中心回顾性研究表明年龄越大，生存率和神经系统预后越差，年龄≥70岁的OHCA患者实施ECPR或许不能获益［ 11 ］。
随着平均寿命的延长，老年患者的数量也在增加，世界卫生组织（WHO）发布了《2022年世界卫生统计》报告：中国人均预期寿命77.4岁。老年是死亡和不良神经预后的独立预测因素，但年龄不应该被视为ECMO的绝对禁忌证，如果除外其他危险因素，66岁以上的患者仍可从ECMO中获益［ 12 ］。一项研究表明在年龄超过75岁的心脏骤停患者中实施ECPR，30 min内转机，存活率达到25%，若超过1 h转机，则全部死亡，因此推断ECPR成功的最主要决定因素可能是从心脏骤停发生到ECMO全流量转机的时间，年龄>75岁的患者仍有可能从ECPR中获益［ 13 ］。因此实施ECPR时不能仅考虑年龄就将患者排除在ECPR之外。
三、实施地点问题：医院还是院前？
一项日本的调查显示，针对OHCA的ECPR：67%的置管由急诊医生完成，ECMO上机地点近50%在导管室，31%在急诊抢救室。目前大多数ECPR的实施是在医院内进行的，院内ECPR在无菌条件、抢救设备、监测、检查、针对病因的各种辅助诊断及辅助治疗方面能得到充分保证。目前认为低灌流时间越短，预后越好［ 14-16 ］。有研究表明OHCA患者在到达医院前实施ECPR具有可行性并可提高患者生存率［ 17 ］；而且已有不少院前ECPR的个案报道，例如在巴黎卢浮宫博物馆ECPR院前实施的案例［ 18 ］，首例在马拉松比赛中出现难治性心脏骤停的患者在院外植入ECMO［ 19 ］。院前可在初始CCPR的同时进行ECPR来最大限度地减少低流量时间，现场不用转运、搬抬患者，也保证了复苏的质量，高质量的CPR可使ROSC率提高［ 20 ］。
但院前ECPR相比院内的环境更加复杂，缺乏无菌环境以及必要的设备和监测等，也会面临一些难题，例如当出现血管损伤和出血时，血液制品能否及时输注；预计经皮静脉-动脉ECMO（VA-ECMO）插管失败的发生率在院前环境中会更高；而且院前环境不会像手术室那样无菌，感染风险可能会增加［ 21 ］。此外，ECPR需成立专门的团队，需要多学科专家和配有适当设备的基础设施，团队成员之间的完美协调和沟通对ECPR患者的预后起着至关重要的作用。除了要建立一支可随时调动的院外ECPR团队，还需要完善成熟的院前ECPR的流程及方案［ 22 ］，在技术难度和资源的配置方面都有很高要求［ 3 ］。因此在院内还是院前进行ECPR的选择上还存在争议。笔者认为，熟练的ECMO团队若能提供与院内无差别服务，完全可延伸到院前实施ECPR。
四、按压方式问题：机械按压还是人工按压？
在心脏骤停的患者中，高质量的CPR是患者生存的关键决定因素。人工胸外按压的有效性取决于救援人员的技能和耐力，并且在转运患者期间人工按压很难保证按压质量，因此开发了机械胸外按压装置来改善CPR。不少研究表明人工按压与机械按压在自主循环恢复、生存率或神经预后等方面并无显著差异［ 23-24 ］。且有研究表明机械按压创伤和出血性损伤的发生率高于人工按压［ 25 ］。2015年美国心脏协会CPR指南表明，虽然人工按压仍然是治疗心脏骤停的主流，但如果人工按压可能对施救者构成挑战或危险时，例如可用的救援人员有限、长时间的CPR、在低温心脏骤停期间、在移动的救护车上、在血管造影室、在准备ECPR期间，可考虑使用机械按压［ 18 ］。
目前多数ECPR实施时，建议采用机械按压［ 26-27 ］，机械按压可保证ECPR时的按压质量，把按压的人员解放出来做更多的事情，保证在实施动静脉穿刺时最大的无菌操作空间等，但目前仍然缺乏大量的研究数据来证明机械按压和人工按压对ECPR患者预后的影响。
五、主动脉夹层是否是禁忌？
主动脉夹层被视为ECPR的禁忌证之一，主要是由于是股动脉导管的逆流可能会灌注假腔，导致更严重的夹层；其次ECMO还可能增加主动脉根部周围的压力，从而增加通过瓣周扩张导致心包填塞的致命并发症的风险；并且插入股动脉导管本身也可损伤盆腔动脉内的夹层，导致大出血。但研究发现这些风险发生率相当低，绝大部分患者经股动脉插管不会导致假腔灌注［ 28 ］。主动脉夹层患者心力衰竭最常见的原因是心包填塞，且紧急心包穿刺术对主动脉夹层的患者通常无效，这些患者通过ECPR获得稳定ROSC，可有机会再进行胸主动脉增强CT检查和随后的补救性手术治疗。关于在主动脉夹层中使用ECPR的数据并不多，在一项应用住院患者数据库近8年的时间对10 107例主动脉夹层发生心脏骤停的患者回顾性分析中，3.9%的患者共398例实施了ECPR，7例（1.8%）存活出院，说明部分主动脉夹层的患者受益于ECPR［ 29 ］。
如果心脏骤停患者高度怀疑合并主动脉夹层，长时间恢复不了ROSC，可尝试在ECMO支持下做冠状动脉造影或胸主动脉增强CT，若确诊是主动脉夹层可再做相应的手术或介入等处理。
六、免疫抑制患者的ECRP
ECMO是拯救生命一种的方式，主要用于治疗难治性呼吸和循环衰竭，但其在肿瘤患者中的应用一直存在争议。临床上很多研究中心都把肿瘤、免疫抑制患者排除在ECPR之外，原因是此类患者并发症多且预后差，如ECPR并发严重的感染和出血等［ 30 ］。但随着肿瘤患者治疗的发展、ECMO管理、重症监护经验和呼吸机支持等方面的改进，近十年来ECMO在肿瘤患者中的应用急剧增加［ 31 ］。一项单中心回顾分析发现，247例接受ECPR治疗院内心脏骤停患者，其中43例患有活动性癌症，6个月的神经系统预后和存活率在活动期肿瘤患者和非活动期肿瘤患者无显著差异，因此推断活动期肿瘤患者在院内发生心脏骤停不应该视为ECPR的禁忌证［ 32 ］。此外，在儿童肿瘤患者也有非常成功的ECPR案例报道［ 33 ］，这些表明ECMO与ECPR确实使部分肿瘤患者或免疫抑制的患者受益。在一项血液系统恶性肿瘤的患者中应用ECMO的结果与普通患者的结果相似，报告了14例应用ECMO治疗的血液系统恶性肿瘤患者，存活率为50%［ 34 ］。因此在患者的选择上除了需要专业的ECMO团队外，还需要结合内科、外科、肿瘤学科等多学科对肿瘤本身长期预后的评估来决定是否实施ECPR。心脏骤停的患者不应该仅仅因为肿瘤本身而被排除在ECPR之外。
七、创伤性心脏骤停（TCA）患者的ECPR
由于ECMO需全身抗凝，可能会诱发不可控的大出血，因此对于创伤患者进行ECMO是相当具有挑战和争议的。有研究报告了体外生命支持在VA-ECMO治疗创伤后休克或心脏骤停的可行性以及经验，该中心治疗9例创伤后休克/心脏骤停，3例（33.33%）存活，VA-ECMO为患者进一步确切的止血手术和进一步治疗赢得了时间，并且提出对于ECPR治疗TCA需要多学科的紧密合作［ 35 ］。在一例致死性的胸部外伤的患者中，术中心脏骤停20 min，选用无肝素静脉-静脉ECMO（VV-ECMO）救治，最终患者存活并且未发生神经系统并发症［ 36 ］。近年来随着ECMO机器本身以及涂层等膜耗材的技术进步，在严重创伤中的应用包括TCA呈现递增趋势［ 29 ］，一项研究回顾分析了1989至2016年ELSO登记的创伤患者ECMO的使用情况，2011至2016年例数为173例（62%），而过去23年的总和（1993至2016年）才是106例，在所有279例创伤患者ECMO使用中，ECPR有12例，存活率为25%，同期ELSO登记的所有ECPR存活率为29%［ 37 ］。此外ECMO的水箱可发挥特殊作用，对低体温的纠治相当于血管内升温，如雪崩后被埋藏失温的患者［ 38 ］。一项研究也发现，由意外低体温引起的CA患者中通过ECMO重新加温的生存率为37%［ 39 ］。在创伤和高出血风险的低体温心脏骤停患者，ECMO在有效复温后还可对心肺功能进行有效长时间支持［ 40 ］。虽然ECMO在创伤抗凝策略中挑战巨大，但是ECPR在创伤患者中显然发挥着重要的作用，创伤所致TCA不应该被认为是ECPR的禁忌证。
八、其他问题
实施ECPR不仅要考虑ECMO实施的环境和系统，还要考虑更广泛的实施ECPR可能带来的伦理问题和经济负担。在ECPR应用过程中也会出现相应的伦理问题。ECPR能够给不可逆病情的患者提供一段依靠ECMO维持的生存期，但同时ECPR也会陷入困境：这些患者没有可能痊愈，依赖ECMO维持生命，无法走出重症监护室［ 41 ］。从医疗资源利用角度，虽然支持个人的治疗权很重要，但如何使稀缺的医疗资源效益最大化，确保医疗资源公平性和优先治疗原则，也是每个医务工作者在实施ECPR前应该认真考虑的。
ECPR作为挽救生命的最后利器，其费用也是非常昂贵的。Gravesteijn等［ 42 ］研究表明ECPR治疗每个符合条件的院内心脏骤停患者的预期成本约为23 000欧元。在澳大利亚的一项成本分析中院内心脏骤停的平均费用为（85 779±65 615）澳元，OHCA为（58 360±88 352）澳元。尽管费用昂贵，但从医疗保健的角度，ECPR可被认为是心脏骤停后一种具有成本效益的治疗［ 43 ］。现在国内所使用的ECMO机器绝大部分依赖国外进口，如果未来ECMO离心泵和膜肺氧合器实现彻底国产化，在成本方面或许能减轻患者经济负担，目前已有多个研究机构在进行国产ECMO设备的研发，并且几家机构已获取产品注册证，期待国产ECMO的应用能打破国外垄断从而降低费用成本。
综上所述，ECPR是一项昂贵、并发症高的限制性技术，其成功的关键包括：传统CPR的质量、患者的选择、ECPR团队的经验、住院期间重症监护病房管理质量等，目前心脏骤停患者常规使用ECPR的证据尚不充分，当CCPR失败时，应当对特定的人群快速启动ECPR。本文基于国内外ECPR发展现状以及一些临床经验总结和分析了ECPR的当前存在的一些问题和挑战，希望能给未来ECPR的发展提供一些思路，更希望ECPR在临床中的应用能够更加规范，为更多有ECMO指征的患者带来生的希望。
【协和医学杂志】院前体外心肺复苏：现状与前景原创 编辑部 协和医学杂志专家论坛
作者：史晓朋，杨蕾，程艳伟，白伟民，景莉娟，秦历杰
单位：河南省人民医院急诊医学部
通信作者：秦历杰
文章来源：协和医学杂志, 2023,14(3):478-483.
心脏骤停，尤其院外心脏骤停 (OHCA)，是威胁人类生命健康的主要杀手之一。据统计，我国每年新增OHCA患者高达38万例，数量居全球之首[1]。传统心肺复苏（CCPR）是心脏骤停时最基本和最重要的救治方法，但CCPR最多仅能提供25%~40%的心输出量，难以满足心脏、脑组织等重要器官的需求。
美国心脏骤停提高生存率注册研究机构 (CARES)对132个州县的统计数据表明，全节律OHCA患者出院存活率仅为10%，旁观者目击的室颤患者存活率约为30%[2]。近年来，体外心肺复苏（ECPR）取得了飞速发展，其在心脏骤停救治中的应用逐渐受到关注。
ECPR是指对于CCPR未能恢复持续自主循环（ROSC）的心脏骤停患者，应用静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）技术以提供更高的心输出量及有效的气体交换，保持患者器官灌注。
ECPR的目标是支持心脏骤停复苏困难和自主循环间歇恢复的患者，为解决潜在的可逆性疾病赢得时间。与CCPR相比，ECPR治疗的心脏骤停患者ROSC率、存活出院率及神经系统功能恢复率均明显提高。
来自体外生命支持组织(ELSO)登记处的数据表明，过去10年间，ECPR 的利用率增加了10 倍[3]，接受ECPR的目击非创伤性 OHCA 患者存活出院率为43%～55%[4-5]。从患者心脏骤停至入院时间通常超过20 min[6]，如何减少此间的低血流持续时间是目前急救系统面临的巨大挑战。
ECRP可减少低血流持续时间，与其良好的结局相关[7]，但当前ECPR多在院内进行[8-9]，院前环境下实施ECRP受到诸多条件的限制。本文就ECPR一般概念、院前ECPR实施现状及要点进行概述，并对未来应用前景进行展望，以期为临床实践提供参考。
1
ECPR一般概念
在ECPR中，VA-ECMO使血液从中央静脉引出，通过膜肺进行气体交换，然后将氧合过的血液输送回体循环动脉，提供呼吸和循环支持[10]。ECPR 通常通过股动、静脉插管进行，在无左心室输出量的情况下，输送含氧的血液到达冠状动脉和脑血管，从而实现不依赖于心脏功能而向重要器官进行血流灌注[11]。
一般情况下，CCPR仅能提供正常心输出量的一小部分，因此CCPR期间缺血性损伤持续发展，导致随着心肺复苏时间延长，ROSC的可能性降低[12]。通过实施ECPR，可更有效地稳定患者，进而得以识别和逆转心脏骤停的潜在病因。然而，ECPR的实施需要投入大量资金，包括人员、设备配备以及院前、急诊和重症监护室的资源调配等。
国际复苏联络委员会(ILCOR)已将 ECPR 纳入高级生命支持指南[13]，该委员会承认当前证据质量较低，故对 ECPR 进行了弱推荐，并将其作为CCPR 失败后具有潜在可逆性心脏骤停病因的特定患者的抢救策略[14]。
2020 年，美国心脏协会（AHA）心肺复苏和心血管急救指南强调，需进行额外的调查，以评估在复苏中常规使用 ECPR 的成本效益、资源分配及其伦理[15]。欧洲复苏委员会(ERC)在其发布的 2021 年指南建议中指出，在可实施 ECPR 的环境中应考虑将 ECPR 作为特定患者的救援方法[16]。
2
院前ECPR国内外实施现状
2017年，Lamhaut等[17]率先在法国巴黎设置了院前ECPR策略，以减少体外循环的启动时间。在该系统中，包含一名医生在内的专门的ECPR团队，策略启动后，患者心肺复苏过程中的平均低血流持续时间缩短了约20 min，患者生存率显著提高(29%比8%，P＜0.001)。为进一步提高患者救治率，该团队随后成功研制了直升机载ECPR小组，并将其派往OHCA现场，为远离ECPR护理系统的患者提供了可行的ECPR启动方案[9]。
法国巴黎的院前急救体系Service d'Aide Medical d'Urgence (SAMU) 作为免费公共服务项目，是基于移动ICU理念设计的。移动ICU通常由急诊或重症医生、护士及医务辅助人员组成，配备了急诊或ICU抢救危重症患者的全部装备。该系统可实现就地治疗（如院前ECPR），也可完成转运途中的早期治疗（如对穿透伤患者行损伤控制）。
在美国，Marinaro等[18]利用紧急医疗服务（EMS）供应商作为助手,在新墨西哥州阿尔伯克基开发了一种用于院前ECPR启动的系统。位于明尼阿波利斯的明尼苏达大学复苏中心开发了一种 ECMO 辅助复苏计划：由紧急医疗服务识别潜在的 ECPR 候选者，集中调度移动 ECMO 团队，送往ECMO 启动医院。该计划的开发实施涉及4个医疗保健系统、10个 EMS 系统、政府官员、医院行政领导和整个明尼阿波利斯的主要临床领导[8]。
我国ECPR尚处于起步阶段，目前开展的ECPR研究多为小样本临床研究。近年来，随着便携式ECMO系统的发展，我国已有部分医院成立了专门的ECMO转运小组，为院前实施ECPR提供了便利条件。
然而，院前ECPR的实施仍然存在巨大阻碍，主要包括：场地条件限制（照明不佳、空间局促、公共场合）、临床决策困难（缺少化验检查结果、病因不明）、持续心肺复苏情况下穿刺困难（血管塌陷、家属围观）、转运过程障碍（楼梯、空间狭小、交通拥堵）等。
3
院前ECPR实施要点
3.1 团队组建及设备配置
院外ECPR团队应包括：
（1）急诊医师或重症医师1名，负责明确患者ECPR的适应证和禁忌证、完成高质量CCPR、转运中设备管理、家属沟通、知情同意书签署等；
（2）置管医师2名，分别负责ECPR动静脉置管，尽可能缩短置管时间；
（3）体外循环师1名，负责ECMO管路预充，要求置管完成前管路预充完毕；
（4）超声医师1名，负责快速超声评估，超声引导辅助穿刺置管，穿刺导管进入深度的定位及畸形血管的确认；
（5）护士1~2名，配合医师工作，负责准备ECPR相关器械及物品、患者的常规护理、监护、床旁凝血功能监测等。
ECPR团队每名成员应具备上述一项或多项技能，置管、超声任务可由经过专项培训具备此项技能的急诊科医师承担，体外循环也可由专业培训的急诊科护士承担。此外，建议建立明确的制度，以规范各成员具体职责范围，一般采取24 h值班制度[19]。
院前ECPR团队的主要设备包括：
离心泵（用于离心泵头驱动）、手摇泵（离心泵不能正常工作时应急使用）、变温水箱（用于患者体温控制）、氧饱和度监测仪（用于监测ECMO管路动静脉端血氧饱和度及红细胞压积）、空氧混合器（用于调节ECMO供气端的流量与氧体积分数）、氧气瓶（转运患者时应急气源）、床旁超声（心脏探头、血管探头、腹部探头）、手术包（准备切开置管及撤管的常规器械）、血凝仪（出凝血功能监测）、头灯（特殊情况下操作辅助照明设备）等。
院前实施ECPR需要专门的转运车、转运担架。体积小、可移动、一体化的体外生命支持系统能够提高ECPR启动以及院前转运的效率[20]。
3.2 实施指征和时机
当CCPR无法实现ROSC时，即可启动ECPR策略。ECPR适应证包括：目击下的心脏骤停且CCPR 20 min后无ROSC或自主心律不能维持、病因可逆（如心源性、中毒、低体温）、无潜在严重情况的证据等[21]；禁忌证包括：心脏骤停前意识状态严重受损、创伤性出血无法控制、消化道大出血、活动性颅内出血、家属明确拒绝心肺复苏、左心室血栓、严重的主动脉瓣关闭不全等[22]。
对于OHCA患者，若心脏骤停时间无法确定，或无持续规范的心肺复苏，应慎重实施ECPR[23]。
院前实施ECPR需耗费巨大的医疗资源，且其专业性强、技术难度大，当前普遍认为选择预后良好的患者在合适的时机启动ECPR，不仅对患者有利，亦可避免资源浪费。
目前研究指出，实施ECPR决策时需综合考虑心脏骤停结局良好的特征，如目击下的心脏骤停、初始心律为可除颤心律、心肺复苏质量、无血流时间、动脉血pH值、血乳酸水平、呼气末二氧化碳分压＜10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）等[24-25]。
ECPR评分系统（表1）有利于院前ECPR团队快速进行临床决策[26]，分值越高表明实施ECPR的可行性越高。此外，选择是否实施ECPR的具体标准还取决于对不良预后的接受程度与被抢救者家属意愿之间的平衡。
表1 院前ECPR评分系统
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有研究指出，ECPR开始时间与神经系统功能预后密切相关[27]，因此ECPR决策应尽早启动。来自法国的一项研究显示，CCPR 20 min后仍不能恢复ROSC者开始实施ECPR组较30 min后开始实施ECPR组，患者生存率明显升高[17]。
来自美国的一项大规模多中心队列研究显示，经过9～21 min高质量CCPR后实施ECPR的患者，其神经系统功能预后最好[28]。目前研究表明，实施ECPR的理想时间是在进行CCPR 20 min内，若心脏骤停患者通过CCPR恢复ROSC的可能性较低，则需在10～15 min内完成临床决策[29]。从呼叫到ECPR团队到达现场往往需要一定时间，因此院前ECPR的决策时机应适当提前（10 min内）。
3.3 实施流程
对于OHCA 患者，院前实施ECPR可最大限度缩短CCPR的低流量持续时间。心脏骤停期间一旦明确患者具有 ECPR 适应证即应启动ECPR[30]。ECMO团队必须是血管通路和ECPR方面的专家，同时管理复苏和 ECMO 插管。院外ECPR对穿刺技术要求较高，穿刺部位出血、各种插管并发症等均可能严重影响患者的生存率。
院前持续CCPR下置管是一项颇具挑战性的工作，可在高质量的CCPR开始后即进行双侧股动、静脉穿刺，留置中心静脉导管及动脉测压管路，如需行ECPR只需更换导丝，这样可最大程度缩短ECPR置管时间。此外，由于CCPR过程中股动脉难以触及，盲穿容易损伤血管，ECPR团队应常规配备超声，实施超声引导下穿刺利于快速、安全地完成置管操作[31]。具体实施流程见图1。
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图1 院前ECPR启动流程图
OHCA：院外心脏骤停；CCPR：传统心肺复苏；ROSC：自主循环恢复；ECMO：体外膜肺氧合；ECPR：同表1；EICU：急诊监护病房
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小结与展望
院前ECPR可减少OHCA患者插管前CCPR的持续时间，从而最大化减少患者循环不充分的时间。然而，院前ECPR投入巨大，且现场环境中进行复杂的医疗操作十分困难，为尽量减少插管延迟，施救者有可能会不加区别地选择患者[32]。
目前尚无研究证据明确表明，与将OHCA患者运送至提供ECPR的中心相比，院前ECPR可更好地改善患者预后[17]。对于院外心脏骤停患者，只有在高度组织和优化管理的情况下，ECPR才可能改善患者的预后。社区成员及其医疗保健提供者需接受严格培训并加强协作，以确定最适合ECPR的患者，实施减少无血流和低血流持续时间策略，并在ECPR启动后标准化心脏骤停的治疗。
ECPR相对于CCPR的潜在益处必须与潜在的负面结果（包括严重的神经和功能障碍）以及所需资源的强度进行权衡[33]。由于院前ECPR需要调用的医疗资源较多，目前尚不清楚投资于 ECPR 的资源若用于改善目击者的CCPR，是否会产生更大的社会效益。因此，现阶段ECPR技术应是对CCPR的补充，而非取代CCPR，在采用ECMO前，高质量的CCPR对OHCA患者的预后仍是关键措施。
此外，ECPR的最佳受益人群仍有待进一步研究，常规选择相对年轻、无严重基础疾病、心脏骤停早期发现并进行有效CCPR的患者。然而，实施ECPR的大型、多中心随机对照试验仍然存在巨大挑战，包括医疗保健系统支持、临床决策平衡以及不受控制的交叉影响因素等。因此，增强公众意识，确保公共场合出现OHCA患者时，旁观者能够尽快开始CCPR和除颤，这对ECPR的开展是重要的辅助流程。
未来，ECPR标准流程中的每个组成部分均需进行仔细规划，定期组织团队成员培训和演练，并在各个阶段设置相应的考核指标，以确保ECPR能够高效、安全地开展。
本文编辑：李 娜
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成人体外心肺复苏经皮穿刺置管中国急诊专家共识原创 马青变等 中国急救医学杂志 点击蓝色字关注体外心肺复苏（extracorporeal cardiopulmonary resuscitation， ECPR）是指在病因可逆的前提下，对已使用传统心肺复苏不能恢复自主心律或反复心脏骤停而不能维持自主心律的患者，快速实施体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation， ECMO），提供循环及氧合支持的方法。2015年美国心脏病协会心肺复苏指南建议：能够快速实施ECPR的医疗机构可以为可逆病因的心脏骤停患者实施ECPR。2019年美国心脏病协会更新了该推荐意见，认为虽然目前没有足够的证据建议对心脏骤停患者常规使用ECPR，在有熟练的医师能够迅速实施的情况下，如果传统心肺复苏无效，可考虑将ECPR作为某些患者的抢救治疗。国内ECPR已用于临床，但是不同中心患者出院存活率差异较大，其原因主要包括适应证的把握、有效的传统心肺复苏、心脏骤停发生到有效ECMO辅助的间隔时间、ECMO管理经验等。其中ECMO置管技术是影响ECMO转流时间和并发症的最关键因素，应不断提升该技术水平以改善患者预后。ECMO的主要置管方式有改良式外科切开置管和超声引导下经皮穿刺置管两种方式。由于经皮穿刺置管操作迅速、创伤小、出血少、环境兼容性好、容易掌握，近年来急诊医生或ICU医生越来越多地采用超声引导下经皮穿刺置管术。
ECPR时建立ECMO与常规静脉-动脉ECMO（venous-arterial ECMO, V-A ECMO）不同，由于时间紧迫、设备受限，患者无动脉搏动、持续胸外按压造成晃动、大剂量血管活性药物导致动脉收缩等，均增加置管的难度。沿用V-A ECMO的置管经验对于ECPR来说并不完全适用。因此，中国急诊ECMO科研协作组、中华医学会急诊医学分会生命支持学组组织国内相关领域专家成立了共识编写组，在参考体外生命支持组织(extracorporeal life support organization, ELSO)的各项指南及其他循证医学证据的基础上，共同制定了《成人体外心肺复苏经皮穿刺置管中国急诊专家共识》，旨在规范成人ECPR经皮穿刺置管操作和相关流程，为急诊成人ECPR临床实践和相关研究提供指导意见。由于ECPR适应证、禁忌证已在《成人体外心肺复苏专家共识》充分阐述，故不纳入本共识的讨论。
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［关键词］ 体外心肺复苏（ECPR）；经皮穿刺置管；专家共识；急诊医学
01共识的制定方法共识的制定方法采用改良的德尔菲法，通过两轮专家调查，综合专家意见拟定成人ECPR经皮穿刺置管急诊专家共识。由研究项目小组根据ECPR实施现状，构建调查问卷；确定专家名单；发放、回收问卷；对问卷进行整理、反馈；报告结果。问卷包括研究介绍、知情同意、填写说明、对评价指标意见、个人信息及保密性说明。指标评价按照Likert分级分为“非常同意、同意、一般、不同意、非常不同意”5个等级，赋5、4、3、2、1分。使用Redcap电子问卷方式进行调查。对专家意见进行整理后形成下一轮问卷，并对专家进行前一轮问卷结果定性反馈。如果70%或更多的回复为Likert 量表的4～5分（“非常同意”或“同意”）则认为本条目达成共识。如果35%或以上的回复为Likert量表的任一极端值，即1分或5分（“非常同意”和“非常不同意”），则认为未能达成共识。专家对调查的熟悉程度分为“很熟悉、熟悉、一般、不熟悉、很不熟悉”，赋1、0.8、0.6、0.4、0.2分。专家的权威程度为熟悉程度和判断依据系数的算术平均值。专家意见集中程度通过指标评分的中位数、满分率评价。专家意见的协调程度用协调系数表示。当协调系数超过0.5或第二轮问卷协调系数大于第一轮或前后两轮调查的协调系数变化不超过0.1则终止问卷。采用Redcap对问卷内容进行收集，导出为SPSS文件。SPSS 22.0软件进行统计。Kendall协调系数显著性水平设置为0.05。
表1 成人ECPR经皮穿刺置管中国急诊专家共识推荐意见
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两轮问卷回收率93%~100%，专家积极程度高。专家的权威程度分值在0.9以上，说明专家权威程度及结果可靠性较高。第一轮问卷，指标重要性评中位数3～5分，4～5分占比为43%～100%；第二轮问卷，指标重要性评分中位数4～5分，满分频率为46%~100%。两轮调查的Kendall协调系数偏低，但卡方检验P<0.05，说明结果可取。最终专家小组讨论后定稿并形成推荐意见。
02成人ECPR的穿刺前准备2.1 ECPR用物准备及操作环境
对于心脏骤停患者，复苏的每一分钟延迟都会导致成功率下降7%~10%。对于急危重症患者，存放抢救用物的可移动推车已成为复苏的重要工具。第一篇提到急诊抢救车（emergency department crash cart, EDCC）的文章发表在1972年的《Injury》杂志上。同样，作为ECPR的重要工具，许多生命支持中心对ECMO用物采取集中管理的策略，并对可移动推车的外形、功能、抽屉进行了设计和优化，以增加耗材取用的便捷性和减少医疗差错。抢救车附带一份详细的打印清单，内容完整、有效期明确，并由指定人员定期对所有耗材及药品进行例行检查。
推荐意见1：ECPR所需耗材齐备并收纳于可移动推车中。
由于ECPR置管多采取超声引导下穿刺，故超声应具备浅表（血管）探头。置管后需使用超声或X线对置管位置进行确认；同时，心肺复苏过程中需要对患者进行床旁心脏超声检查，故超声还需配备心脏探头。
推荐意见2：保证床旁超声工作正常、具备浅表（血管）探头和心脏探头，耦合剂充足。
由于接受ECPR患者需要在接受高级生命支持的同时接受置管操作，如果有条件，尤其院外心脏骤停患者，接诊后应直接将患者安置在独立抢救间，以保证患者床边有足够空间进行操作和摆放相关设备。配备C臂机的杂交复苏单元/导管室可为置管提供更多的影像学支持。
推荐意见3：条件允许时，在独立抢救间进行置管操作。
感染是V-A ECMO患者的主要并发症。既往文献报道ECMO患者血流感染的发生率约为3%~18%，主要影响因素为长程ECMO辅助、联合肾脏替代治疗、膜肺更换等，并与患者的病死率增加相关。置管前应去除患者衣物，双侧腹股沟区进行消毒，铺无菌单。可用含有0.5%～2%洗必泰进行穿刺部位消毒，如洗必泰过敏，碘伏或70%酒精可作为替代。术者应洗手，戴口罩、帽子，穿手术衣并戴无菌手套，操作台铺无菌单，以保证最大无菌屏障，并在置管过程中严格无菌操作。
针对ECPR置管部位感染的研究尚缺乏，故共识未对ECPR术区是否备皮进行推荐。Poirot等从Cochrane和PubMed数据库中选择了荟萃分析和随机对照临床试验，研究30天内腹部手术部位感染的发生率与备皮的关系，认为除非干扰手术，否则不建议常规进行备皮；如毛发对手术有影响，建议使用剪刀进行修剪而非剃刀剃除，以避免皮肤破损后增加感染几率。Tanner等的荟萃分析发现，与使用剃刀相比，不进行备皮时手术部位感染更少。与使用剃刀相比，使用剪刀或脱毛膏可能会减少手术部位感染和其他并发症。
推荐意见4：尽量去除患者衣物，术区消毒铺单，保证最大无菌屏障。
2.2 团队人员资质及构成
ECPR置管是一种技术上具有极高挑战性和侵入性的操作，存在操作风险和并发症，包括出血、动脉夹层、血管破裂或闭塞、组织损伤和空气栓塞等，严重时患者需要急诊手术处置。建立ECMO所需的时间在很大程度上取决于团队的能力。建立优质的ECPR团队对于患者的预后至关重要。团队成员培训是开展ECPR的基石。所有操作者都应该接受定期培训，包括高仿真模拟培训、动物实验等，以确保穿刺置管以标准化、规范化的方式进行，最大程度地减少患者的潜在风险。ECPR置管应当由在场的最有经验的操作者在充分评估患者的置管复杂程度后进行。
推荐意见5：ECPR置管操作者需经过规范培训、能够熟练操作，以减少并发症并缩短置管时间。
ECPR团队应当建立7×24小时备班制度。通常ECPR需要2名置管医师，如果现场有2名经验丰富的置管医师且耗材齐备，可考虑双侧同时进行置管以缩短操作时间。高级生命支持的团队负责人不应同时负责ECPR的置管。此外，需要1名体外循环灌注师负责ECMO的预充和管理。体外循环灌注师的教育背景差异较大，有心脏外科、麻醉医生，也有技术员、护士。结合目前ECPR的急诊临床实践，大多数急诊ECMO中心并未能配备专职灌注师，通常由护士/技术员进行ECMO预充和管路维护。个别ECMO中心的ECPR团队还具备超声医师，专门负责超声评估和超声引导辅助穿刺置管及置管位置的确认。另有护士1～2名，配合置管医师准备器械、物品及进行流程核查。
推荐意见6：ECPR团队能够立刻到场，至少包括2名置管医师、1名灌注师/灌注护士、1名巡回护士。
2.3 穿刺前评估
尽管股静脉置管引起导管相关血流感染的几率高于颈内静脉置管，但股静脉较粗大、操作简单、消毒方便、空气栓塞风险小、便于按压止血。更重要的是，对于心肺复苏的患者，股动静脉置管对胸外按压没有干扰。同时，为了减少下肢缺血的发生及便于双侧同时置管，双侧股动静脉置管是优选的穿刺入路。患者的身高、体重、既往疾病（如深静脉血栓、周围血管疾病等）都可能增加置管并发症风险，需要在置管前进行全面评估。长时间的心脏停搏及大剂量的肾上腺素亦可能导致动脉痉挛并增加穿刺置管的难度。消毒前应对穿刺部位血管进行超声评估，以进一步确定有无置管禁忌，如存在下腔静脉滤器、血管纤细、变异、血栓形成等。
推荐意见7：置管部位首选双侧股动、静脉，使用超声进行穿刺前评估。
ECPR的目标是在心脏骤停后60分钟内建立ECMO转流。大多数ECMO中心启动ECPR至ECMO转流需要10分钟以上。应当尽早对患者进行ECPR指征评估，在传统心肺复苏失败10～20分钟后启动ECPR。对于心源性休克或符合ECPR指征的心脏骤停患者，可以考虑采用预置管策略。如果在10分钟内对传统心肺复苏没有反应，则可以使用内径较细的鞘管进行股动静脉预置管。如果进一步的复苏不成功且决定进行ECPR，则可以通过预置的鞘管放置导丝来继续ECPR置管。预置动静脉鞘管的临床可行性高，可显著缩短ECMO上机操作时间，提高患者存活率，并能显著减少ECMO相关并发症。
推荐意见8：传统心肺复苏进行10分钟未实现自主循环恢复，可开始进行穿刺并留置动静脉鞘管，以备需要ECPR时直接由鞘管放置导丝。
ECPR的知情同意书应该包括知情同意的标准组成部分，如治疗的获益、风险和并发症、费用等。同时应当向患者家属提及，目前ECPR相关临床研究报道的存活率异质性较大，在15%～50%之间，国际ELSO数据库中记录的成人ECPR患者出院存活率为29%，国内尚无公认的ECPR患者存活率数据。当心脏功能持续未恢复、出现不可逆的脑功能损害或进行性多器官功能衰竭时，医疗团队将组织多学科会诊并考虑撤离ECMO。
推荐意见9：ECPR前需核对患者姓名、年龄、病史、确认符合适应证及排除禁忌证，签署同意书。
03成人ECPR置管技术要点3.1 肝素负荷量
尽管经历了几十年的发展和经验积累，ECMO最佳抗凝策略仍然缺乏高质量多中心随机对照研究。心脏骤停患者由于炎症反应的效应，出现凝血因子（凝血酶-抗凝血酶复合物）的作用增强和抗凝因子（抗凝血酶、蛋白C、蛋白S）作用的减弱以及纤溶系统的改变，ECPR的抗凝治疗面临更大的挑战。一项来自意大利的研究表明，ECPR患者有50%符合弥散性血管内凝血（DIC）的诊断标准，其中院外心脏骤停的比例高于院内心脏骤停比例。2021年ELSO成年/儿童患者抗凝指南指出，考虑到体循环栓塞的风险，推荐V-A ECMO常规应用抗凝，并应当在置管前给予50~100 IU/kg的肝素负荷量。负荷量的肝素可以在置入导丝前或置入导丝后给予，其目的还包括防止置管后导管内血栓形成。鉴于ECPR患者的出血高风险，来自德国的专家共识推荐选用50 IU/kg的肝素负荷量。来自日本的Iwashita等对ECPR患者应用3 000 IU固定剂量的肝素负荷量（平均剂量53.6 U/kg），认为降低抗凝强度是安全地减少出血并发症的可能干预措施。有国内研究对比了ECPR置管前给予50 IU/kg负荷量肝素与不予肝素负荷量，发现无肝素负荷量组致命性出血并发症低于肝素负荷量组，而未增加栓塞并发症，但此研究为单中心小样本前后对照研究，可能存在较多混杂因素。对既往文献进一步的荟萃分析发现了与上述研究类似的结论。对于ECPR患者，需要谨慎排除抗凝禁忌，并针对不同患者ECMO期间的血栓形成和出血管理进行个性化调整。未来需要高质量研究对新型抗凝剂及抗凝策略进一步深入研究，必要时可纳入血液科、检验科专家参与患者管理。
推荐意见10：如无已知的抗凝禁忌，置管开始时或过程中给予肝素负荷量50～100 IU/kg抗凝。
3.2 超声引导下穿刺方法
与体表标志定位相比，使用超声引导下穿刺可大幅减少并发症，同时避免反复穿刺。由于心脏骤停患者很难确切触及动脉搏动，为了减少血管损伤、增加首次穿刺成功率，采用超声引导下Seldinger法穿刺已经成为基本共识。平面外法（短轴切面）可以识别股总动脉、股总静脉、股浅动脉和股深动脉及其相对位置；平面内法（长轴切面）可以识别股总动脉及其分叉。无论采用平面外法或平面内法，超声引导下穿刺置管均可实现针尖的实时可视化。其目地是保证穿刺针在超声的实时监视下，以较浅角度（＜45°）进入血管并从血管正中刺入，避免反复穿刺和刺穿血管侧壁、血管后壁。非实时引导可能导致针尖路径过于陡峭或偏离血管正中，这可能增加此后扩张器操作的难度，并增加血管损伤，如穿刺点周围及腹膜后出血，或导丝打折的风险。如果存在穿刺困难，应当考虑切开置管。
推荐意见11：首选超声引导下穿刺，穿刺困难可考虑切开置管，避免盲穿。
推荐意见12：可采取平面外/平面内超声实时引导并确认针尖从血管正中部分刺入，避免反复穿刺和刺穿血管后壁。
3.3 动静脉置管判断
由于心脏骤停接受ECPR患者尚未恢复自主循环，采用血管搏动、血液溢出速度、血液颜色等方法判定置管位于动脉或静脉均不可靠。穿刺成功及导丝置入后，应当使用超声进行再次确认，避免无效ECMO辅助。对于在配备了C臂机的杂交复苏单元或导管室进行的ECPR，应当在置入导丝及置管过程中联合透视，确认导丝未进入其他分支血管、未打折、未穿透血管并且动静脉置管进入顺利、位置正确，避免血管损伤。
推荐意见13：不能以血管搏动、血液溢出速度、血液颜色判断置管位于动脉或静脉。
推荐意见14：置入导丝后使用超声确认导丝位置，如有条件可联合透视。
3.4 导丝、扩张器的正确应用
置管过程中，2名置管医师应当时刻注意导丝置入深度，并进行闭环沟通，保持导丝尾端始终处于2名操作者之一的手中，避免导丝脱落、漂移或意外污染。动脉置管时，通常需要使用尖刀沿导丝做微小切口。静脉置管时，若扩张器扩张顺利，可以不常规进行皮肤切开。根据导管的直径，连续使用不同型号的扩张器，使得皮肤、皮下组织得到扩张。置管医师旋进扩张器，而助手可以在此同时连续地将导丝微微前后移动以确保导丝未打折。置管过程中应手法轻柔，将导管逐渐旋进，避免暴力操作造成血管损伤、出血。导管到达目标深度后，撤出导丝，拔出封闭塞，待血液溢出并排出导管内空气，迅速夹闭导管。在导管置入后，可以再次使用超声评估置管过程中可能发生的并发症，如血肿形成、假性动脉瘤或动脉夹层，以便于尽早采取措施。还可以使用心脏探头扫查主动脉，确认有无主动脉夹层；扫查心包，明确有无右心穿孔导致的心包积液。
推荐意见15：时刻注意导丝置入深度，保持导丝尾端始终处于操作者之一的手中，避免脱落、漂移或污染。
推荐意见16：如有必要，用尖刀沿导丝切开皮肤。
推荐意见17：依次用不同型号扩张器进行扩张，避免导丝打折。
推荐意见18：沿导丝轻柔旋进导管，避免暴力操作。
推荐意见19：撤出导丝，拔出封闭塞，待血液溢出并排出导管内空气，迅速夹闭导管。
3.5 导管型号选择
维持重要脏器灌注所需的最佳ECPR流量尚缺乏高质量证据。从ECMO运行的角度考虑，增加导管直径将改善通过回路的最大血流量，但同时也更增加血管并发症的概率。可以考虑测量穿刺点处股动、静脉的直径，根据血管的直径或根据置管说明书中的压降/流量图对导管型号进行估计。如果静脉导管的直径超过血管直径的2/3，则静脉引流不畅，可导致深静脉血栓形成和严重下肢缺血。对于大多数患者，可考虑选择21～23 F静脉导管。股动脉置管减少了穿刺部位远端的灌注，导致下肢缺血，并可能导致骨筋膜室综合征或截肢。15 F的动脉导管足以提供4 L/min以上的血流，较小的动脉导管型号可以减少动脉痉挛、夹层、下肢缺血的风险并更易于操作。对于大多数患者，可考虑选择15～17 F动脉导管。如有需要，在动脉置管前，侧枝预先接三通，也可直接连接合适的远端灌注连接管。
推荐意见20：选择21～23 F静脉置管，使得置管的直径小于相应血管直径的2/3；选择15～17 F动脉置管，如有需要，置管侧枝预先接三通。
3.6 置管过程中的高级生命支持
一旦决定启动ECPR，治疗策略和目标从尝试实现自主循环恢复转变为尽快建立ECMO转流，以优化器官灌注和提供神经保护。置管过程中的高级生命支持会受到一定程度的影响，持续胸外按压、减少中断仍是根本原则，直到建立ECMO转流并达到目标流量（3～4 L/min）。有研究对比机械按压装置与人工徒手按压的效果，二者相比有着相似的患者存活率；同时机械按压装置可以避免医务人员疲劳导致的按压质量下降，并可为ECPR提供更多的床旁操作空间，所以在ECPR过程中应当考虑使用机械按压装置，但要注意正确定位按压部位，并避免在持续的按压过程中出现移位，以保证按压的有效性。由于除颤过程中，电流可通过导丝导致置管医师被电击，故置管过程中尽量不进行除颤。在建立ECMO转流后，应该停止推注肾上腺素，酌情下调升压药的剂量。
推荐意见21：置管过程中持续胸外按压、减少中断，尽量不进行除颤。
04成人ECPR置管后注意事项4.1 动静脉导管与ECMO回路连接
置管完成后，使用“水封排气法”将导管连接到ECMO回路。“水封排气法”即在连接管路时不断将水从注射器滴到连接处，确保排空气泡。由负责预充管路的护士/技术员逐渐增加离心泵转速以保证动脉端回路为正压，然后打开管道钳，防止血液逆流，确认静脉引流端为暗红色血液，经过膜肺氧合后为鲜红色血压，回路的转流方向正确。
推荐意见22：ECMO预充完毕后使用水封排气法连接管路，确认静脉引流端为暗红色血液，经过膜肺氧合后为鲜红色血液，转流方向正确。
4.2 静脉导管位置确认
静脉导管尖端目标定位在右心房或者右心房远端的下腔静脉中，以最大程度地保障流量。即使在低血容量的情况下，右心房开口附近的下腔静脉通常也是不塌陷的。有许多方式可用于确认导管尖端的位置，包括经胸超声心动图、经食道超声心动图、X线透视、X线平片等。目前经食道超声心动图在明确导丝及导管位置方面是否优于经胸超声心动图仍存在争议，如果有经验丰富的超声医师，心肺复苏过程中经食道超声也可提供一定的判断依据。可以根据所在医院的设备、人员情况及诊疗常规进行选择。
推荐意见23：超声确认静脉导管尖端位于右心房或右心房开口处，如有条件可联合透视确认。
4.3 导管固定
一旦确认导管位置正确，应当尽快进行固定。通常可选择使用丝线进行荷包缝合，但这有可能导致局部皮肤缺血、继发感染，也可能在缝合过程中失误导致针尖刺破导管或ECMO回路。部分ECMO中心采取透明自粘无菌敷料，或者使用管路固定器。每条管路至少应有两个固定点，以确保导管不移位。
推荐意见24：在腹股沟穿刺点荷包缝合固定导管，自粘无菌敷料覆盖，保证每条管路至少两个固定点。
4.4 下肢远端灌注
V-A ECMO患者的下肢缺血发生率10%～70%，大多数文献报道在10%~20%，而血管并发症（包括穿刺部位出血及下肢缺血）与V-A ECMO患者的院内存活率相关。女性、年轻患者、糖尿病、慢性肺病、外周血管疾病、序贯器官衰竭评分（SOFA）、超过20 F的动脉导管、高剂量的升压药是V-A ECMO下肢缺血的危险因素。ECPR下肢缺血的发生率与V-A ECMO类似。插管对远端动脉血管的压迫、插管期间股或髂血管损伤、动脉插管堵塞，亦有可能增加下肢缺血的发生概率，其他置管［主动脉内球囊反搏（IABP）、Impella、肺静脉/房间隔穿刺］是否增加下肢缺血结论不一。体外生命支持组织(ELSO)推荐对于所有V-A ECMO的患者，如果进行了股动脉插管，则需要放置远端灌注，以将含氧丰富的血液输送到ECPR动脉置管同侧的远端以确保远端动脉灌注，减少下肢缺血的发生。理想情况下，应在进行动脉置管之前放置远端灌注管，因为置管会造成置管远端的动脉充盈不佳。为尽快建立ECMO转流，远端灌注管也可以在动脉置管完成后进行，或与ECPR动脉置管同时进行。对于部分患者，可以考虑先进行冠状动脉造影再放置下肢远端灌注，但为了避免下肢缺血并发症， ECPR置管和放置远端灌注管之间的时间间隔应尽可能缩短，最长不应超过4 h。无论切开或超声引导下穿刺，均应保证远端灌注置管顺利并避免股深动脉选择性灌注而加重下肢缺血。ELSO推荐使用6~8 F的短鞘管进行下肢远端灌注，因为更长或更粗的鞘管可能增加血管损伤和痉挛的概率，而更细的鞘管可能导致流量不足及血栓形成。使用公对公连接管将远端灌注鞘管的侧枝连接至动脉插管的侧口。如有条件，可以考虑监测远端灌注的流量，目标流量为至少100 mL/min。鉴于个别ECMO中心有丰富的监测手段和不常规置入远端灌注的既往成功经验，考虑选用较小型号的导管、合理的抗凝、科学的下肢灌注监测策略，包括远端灌注流量监测、肢体外观、毛细血管再充盈时间、超声血流、近红外光谱仪（near infrared spectrum instrument， NIRS）等，亦能降低下肢缺血的发生率。
推荐意见25：有条件利用近红外光谱仪或超声密切监测下肢血供时，可待出现下肢缺血表现时放置下肢远端灌注管；否则建立ECMO转流后应尽快在股浅动脉放置6～8 F鞘管进行下肢远端灌注；如有困难，进行切开置管。
ECPR为心脏骤停患者提供了一种新的挽救生命的思路，ECPR团队必须以一种既尊重生命又尊重死亡的方式来应用ECMO技术。启动ECPR时所面临的情况通常十分紧急，ECPR的知情同意过程通常极为简短而不可避免地存在片面之处，决策通常基于要求最大限度地挽救生命。因此，在建立ECMO转流之后，特别是在ECPR可能失败的情况下，应当尽早与复苏团队、患者家属进行ECMO支持相关细节的充分沟通，包括并发症、经济负担、患者预后等。
推荐意见26：ECMO转流后ECPR团队应与复苏团队、患者家属进行病情沟通，书写置管记录。
由于ECPR的复杂性，为了保证医疗安全并有效实施ECPR，医疗团队应当以循证医学证据为基础，达成共识并在临床实践中保持高度一致，包括耗材管理、知情同意、诊疗流程、转运规范、并发症处置、应急预案等。应当对每一例ECPR病例进行病例回顾，并从反复的练习、反馈总结和系统性的改进中获益。急诊ECPR团队联合多学科合作也至关重要。介入心脏病专家可为急性冠脉综合征患者提供介入治疗；介入放射专家可以提供肺血栓切除术或肺栓塞导管溶栓等治疗；心胸外科专家可以为并发症、拔管或桥接心室辅助装置提供支持；危重医学专家提供ECMO管理和重症监护。还应考虑建立区域中心辐射网络，对于无法提供ECMO的医院提供相应支持。
推荐意见27：ECPR团队对置管过程进行复盘总结，持续改进。
ECPR是心脏骤停患者重要的治疗手段，应用前景广阔，近年来发展迅速。国内大部分医疗机构仍处于起步阶段，有待于建立专业技术团队，改进技术流程及细节，加强ECMO运行实践。期待大型ECPR中心管理经验的推广，高质量ECPR研究的开展，ECMO新材料、新器械的研发，新型抗凝药物应用，进一步改善ECPR患者的预后。
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